Frequentemente, o ortopedista é o primeiro especialista procurado pelo paciente e quem decide entre observar, investigar ou operar
“É pequeno, não dói e está logo abaixo da pele. Vamos retirar.” Essa sequência de raciocínio pode transformar uma lesão aparentemente simples em um problema oncológico complexo. Embora a maioria dos nódulos de partes moles seja benigna, tamanho reduzido, localização superficial e ausência de dor não excluem sarcoma.
Um comentário publicado em 2024, no Clinical Orthopaedics and Related Research, pelo Dr. Santiago Lozano-Calderón, amigo ortopedista oncologista da Harvard, chama a atenção para as ressecções não planejadas de pequenos sarcomas superficiais, particularmente nas mãos e nos pés. A mensagem merece chegar aos consultórios brasileiros: tumores pequenos, com menos de 5 cm, não autorizam sua retirada sem uma criteriosa investigação.
O ortopedista tem responsabilidade fundamental no diagnóstico precoce desses tumores. Frequentemente, é o primeiro especialista procurado pelo paciente e quem decide entre observar, investigar ou operar. Uma massa que cresce, recidiva após retirada ou apresenta características clínicas ou radiológicas indeterminadas exige esclarecimento. A ausência de dor não oferece segurança.
ALERTA 1 — Um sarcoma pode ser pequeno, superficial e indolor.
No Brasil, onde o acesso aos centros especializados é desigual, precisamos aproximar o ortopedista da Ortopedia Oncológica. A discussão das imagens e do caso pode começar antes do deslocamento do paciente. O essencial é que a primeira intervenção seja planejada considerando a possibilidade de malignidade.
A retirada inadvertida de um sarcoma pode deixar doença residual e contaminar os tecidos ao redor. Incisões transversais e drenos mal posicionados podem ampliar a área que precisará ser ressecada. Uma cicatriz inadequada pode comprometer a via de acesso, dificultar a reconstrução e, em situações graves, inviabilizar uma cirurgia de preservação do membro (a cirurgia de "limb salvage"). A consequência de uma operação aparentemente pequena pode ser uma segunda cirurgia muito maior.
A biópsia também exige planejamento oncológico. Seu trajeto deve permitir a retirada junto com o tumor, quando indicada, evitando atravessar estruturas e compartimentos que poderiam ser preservados. A biópsia percutânea com agulha grossa (tipo uma baioneta), guiada por ultrassonografia ou tomografia, é habitualmente o método preferido. O radiologista intervencionista deve discutir previamente o acesso com o cirurgião responsável por uma futura cirurgia para ressecção do tumor. O trajeto mais curto nem sempre é o mais adequado.
Como ortopedista, sei que a via de Henry para o tratamento das lesões dos membros ensina que a melhor abordagem do osso é entre os compartimentos. No entanto, em Oncologia, a melhor abordagem é a que atravessa somente um compartimento.
ALERTA 2 — DISCUTA O TRAJETO DA FUTURA CIRURGIA ANTES DE REALIZAR A BIÓPSIA
O radiologista intervencionista e o cirurgião devem planejar juntos o acesso. A punção, a incisão e eventuais drenos precisam respeitar a futura ressecção e preservar os compartimentos não envolvidos.
O risco de contaminação existe, mas é baixo nas biópsias percutâneas corretamente realizadas. Por isso, dispensar a biópsia deve ser uma decisão especializada, e somente em situações selecionadas. O diagnóstico histológico pode modificar toda a sequência terapêutica: em determinados sarcomas, radioterapia ou quimioterapia podem preceder a cirurgia.
Os tumores lipomatosos merecem atenção particular. A heterogeneidade da lesão pode limitar a representatividade tanto de amostras por agulha quanto de biópsias abertas. Um resultado aparentemente benigno precisa ser confrontado com a imagem. A discussão com o radiologista e o patologista, “incluindo pesquisa de amplificação do gene MDM2 por método molecular, como FISH, quando indicada, ajuda a distinguir lipoma de tumor lipomatoso atípico/lipossarcoma bem diferenciado.
ALERTA 3 — BIÓPSIA E IMAGEM PRECISAM CONCORDAR
Um laudo benigno não encerra a investigação quando a imagem permanece suspeita. Nos tumores lipomatosos, a escolha da área de amostragem e os exames complementares podem ser decisivos.
Sarcomas são raros, mas as consequências de uma abordagem inadequada podem ser catastróficas e evitáveis. O ortopedista não precisa estabelecer sozinho todos os diagnósticos; precisa reconhecer quando deve investigar e compartilhar a decisão.
Diante de crescimento do tumor, da dúvida diagnóstica ou de uma imagem indeterminada, investigue e discuta com os especialistas antes da cirurgia. O planejamento começa antes da primeira incisão.
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