Tecnologia, indicação cirúrgica e alta precoce à luz da medicina baseada em evidências
A Ortopedia mudou profundamente nas últimas décadas. Cirurgias abertas deram lugar a procedimentos artroscópicos e minimamente invasivos; implantes tornaram-se mais sofisticados; internações foram abreviadas. Evoluímos - não há dúvida. Mas toda técnica mais nova é necessariamente melhor? E aquilo que fazíamos anteriormente estava realmente errado?
A medicina baseada em evidências trouxe respostas por vezes desconcertantes.
- Na coluna, ensaios randomizados mostraram que, em pacientes selecionados com estenose lombar, acrescentar artrodese instrumentada à descompressão não proporciona necessariamente melhor resultado clínico, embora aumente tempo operatório, internação e custos.¹
- No ombro, o PROFHER mostrou que, em muitas fraturas desviadas do úmero proximal, a cirurgia não foi superior ao tratamento conservador. ²
- Na traumatologia esportiva, o KANON mostrou que reconstrução imediata do ligamento cruzado anterior não foi superior, para todos, à reabilitação estruturada com reconstrução posterior quando necessária. ⁴
- Nas rupturas ligamentares laterais agudas do tornozelo, o tratamento funcional apresentou resultados de longo prazo comparáveis aos da cirurgia em pacientes selecionados. ⁵
- Na ruptura aguda do Aquiles, um grande ensaio randomizado não encontrou superioridade funcional da cirurgia aberta ou minimamente invasiva sobre o tratamento não operatório em 12 meses, embora existam diferenças quanto a rerrotura e complicações. ⁶
O avanço da Ortopedia nem sempre significou operar mais; em diversas situações, significou aprender quando não operar.
- Na mão e punho, o WRIST trouxe uma provocação adicional. Em pacientes com 60 anos ou mais e fraturas instáveis do rádio distal, placa volar, fixação externa, fios ou gesso produziram resultados clínicos semelhantes aos 24 meses. Alguns pacientes funcionaram bem apesar de anatomia radiográfica menos perfeita. ⁷ É a diferença, tantas vezes esquecida, entre tratar a imagem e tratar o paciente.
Isso não significa operar menos por princípio. Há situações em que a evidência caminhou na direção oposta:
- Estabilização precoce da primeira luxação anterior do ombro reduz recorrência em jovens de maior risco;
- Determinadas fraturas desviadas da clavícula consolidam mais seguramente com fixação.
A questão não é cirurgia versus tratamento conservador, nem cirurgia aberta versus minimamente invasiva. A questão é a indicação.
Minha própria área oferece um exemplo histórico. Durante décadas, a amputação predominou no tratamento dos sarcomas das extremidades. Rosenberg e col. demonstraram que, em sarcomas de partes moles selecionados, a preservação do membro associada à radioterapia poderia oferecer sobrevida comparável à amputação.8 Não abandonamos princípios oncológicos; aprendemos a alcançá-los preservando melhor o paciente.
Existe, entretanto, uma transformação contemporânea que merece reflexão: a pressão pela alta cada vez mais precoce. Artroplastias de quadril e joelho podem ser realizadas com segurança com alta no mesmo dia em pacientes criteriosamente selecionados. Rosenberg e col. encontraram taxas de reinternação semelhantes às de pacientes que permaneceram uma noite. ⁹ Mas há importante viés de seleção: esses pacientes eram, em geral, mais saudáveis e tratados em programas estruturados.
A alta precoce deve ser uma consequência da boa recuperação, e não uma condição administrativa imposta ao paciente e à equipe médica.
Hipotensão ortostática, incapacidade para deambulação segura, náuseas e vômitos, dor e retenção urinária estão entre as principais causas de fracasso da alta no mesmo dia. ¹⁰ Demonstrar que a alta precoce pode ser segura não significa demonstrar que seja melhor para todos - e muito menos que deva se transformar em meta administrativa.
Talvez precisemos recuperar um princípio simples. Fiquei impressionado ao ler em letras gigantes, na fachada da Mayo Clinic, o que sintetiza em sua máxima institucional: The needs of the patient come first - as necessidades do paciente vêm em primeiro lugar. Tecnologia, eficiência e sustentabilidade são fundamentais, mas devem permanecer subordinadas à finalidade da Medicina.
Se é bom para o paciente, é bom para o médico e para o hospital.
O que fazíamos alguns anos atrás não estava necessariamente errado. Algumas condutas foram superadas; outras permaneceram válidas; e algumas foram recuperadas pela própria medicina baseada em evidências.
Modernizar a Ortopedia não é simplesmente fazer incisões menores, operar mais ou dar alta mais cedo. É produzir melhores resultados para aquele paciente. O restante deve ser consequência.
REFERÊNCIAS
1. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374:1413-23.
2. Rangan A, Handoll H, Brealey S, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus. JAMA. 2015;313:1037-47.
3. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW). Lancet. 2018;391:329-38.
4. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010;363:331-42.
5. Pihlajamäki H, Hietaniemi K, Paavola M, et al. Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2367-74.
6. Myhrvold SB, Brouwer EF, Andresen TKM, et al. Nonoperative or surgical treatment of acute Achilles' tendon rupture. N Engl J Med. 2022;386:1409-20.
7. Chung KC, Kim HM, Malay S, et al. Comparison of 24-month outcomes after treatment for distal radius fracture: the WRIST randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2021;4:e2112710.
8. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, et al. The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities. Ann Surg. 1982;196:305-15.
9. Jensen CB, Petersen PB, Jørgensen CC, et al. No difference in short-term readmissions following day-case vs one overnight stay in hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 2023;94:516-22.
10. Lamo-Espinosa JM, Mariscal G, Gómez-Álvarez J, et al. Causes and risk factors for same-day discharge failure after total hip and knee arthroplasty. Sci Rep. 2024;14:12627.
